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“爱心厨房”学校申请表

2014-05-03 19:42:43      浏览:

  (请在相应的地方填写或者在“□”内打√)

  一、学校基本信息

学校名称:

校址:

邮政编码:

是否为希望小学: □是 □否

距离县城:___公里

学校海拔高度:_____米

校长姓名

 

联系电话

 

后勤老师姓名

 

联系电话

 

学校性质

 

在校生数

 

教职工数

 

住宿生数

 

班数

 

国家一补发放方式:

 

是否开设有关卫生与健康方面的课程,开课方式?

 

是否有接受过任何形式的援助,尤其与学生营养健康相关的?

 

学校简介(包括但不仅限于校长,学校特点,是否有任何特色校园文化建设?)

 

 

 

 二、厨房现状

             

厨房间数

 

厨房面积

 

厨房性质

□外包 □自运行

用餐:早餐___人,中餐___人, 晚餐____人 是否有季节性变动:□否 □是(变动___人)

厨房员工:___人 取得卫生健康证人数:___人

地面: □防水水磨石 □瓷砖 □水泥地 □其它___

墙壁: □普通粉刷 □防水瓷砖 □其它___

屋顶面:□平面天花板 □防霉防潮的清洁材料 □瓦木结构 □其它___

功能区:□储藏间 □操作间 □分餐窗口 □餐厅

防虫害设施:□防鼠设施 □防蟑螂设施 □防蝇设施 □防尘设施 □与外界相通门窗防蝇设施

水源: □市政自来水 □加压地下水 □常压地下水

上下水: □有 □无

清洗: □荤菜清洗池 □素菜清洗池 □洗碗池

洗手池: □有 □无 洗手水龙头数量:___个

工作台表面: □瓷砖 □ 不锈钢 □木板 □铁皮 □其它___

厨房电源: □二厢电(220v) □三厢电(380v) 电压:最低___ 最高__ 是否稳定:□是 □否

燃料种类及主次要排序(选项后标1、2、3…)

□薪柴 □煤炭 □燃气 □电力 □太阳能

现有设备(如下表格如果不够,可以增加附件)

设备名称

用途

使用年限

设备现状

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  三、学生就餐

每周供餐次数: 餐费标准: 收取方式:

主要食材:

早餐-

中餐-

晚餐-

一周供应荤菜次数:___次,

荤菜种类:

用餐会所:□餐厅 □教室 □宿舍 □露天 □其它__

餐桌:□有 □无 餐椅凳:□有 □无

学生饮用水供应方式:

教室饮水设备:□有 □无 设备名称:

学生的饮水用具:

热水提供频率和方法:

  四、学校计划

学校一年内是否有任何改建计划?

 

 

市政是否有涉及这部分的政策或计划?

 

 

厨房接下来最重要的改建计划是?

 

 

 

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